图片源于：https://www.leeds-live.co.uk/news/leeds-news/three-mothers-three-heartbreaking-tragedies-30123889
每一位母亲都希望自己的孩子出生之日能成为生命中最幸福的时刻。可悲的是，对于一些家庭来说，这一天却成为了最糟糕的经历。
造成这种悲剧的原因往往是完全可以避免的，只要采取适当的措施，家属得到应有的重视。
然而，对于三名在利兹大医院（Leeds General Infirmary, LGI）分娩的母亲来说，这种情况并没有发生。
Fiona Winser-Ramm、Lauren Caufield和Heidi Mayman都是在得知怀孕消息时，和所有母亲一样，怀揣着兴奋和些许紧张，期待着新生命的到来。
但在她们的身上，不可避免的错误导致了她们孩子的死亡。
她们勇敢分享自己的悲惨经历，旨在推动“有效且持久”的改变，让其他家庭不再经历同样的悲剧。
Fiona、Daniel和Aliona
Fiona Winser-Ramm和Daniel Ramm的女儿Aliona在出生仅27分钟后便因LGI的护理疏忽而去世。
在怀孕41周时，Fiona被安排进行催产，然而在她到达约会的当天，开始在家中感到阵痛。她联系了LGI的产科评估中心，却被告知留在家中。
阵痛持续了一整夜，Fiona感到担忧，特别是她的宝宝的动静有所减少，并且怀疑羊水已经破裂。
尽管如此，中心仍未为她提供评估，Fiona只能待在家中。
到第三天时，阵痛变得更加剧烈，Fiona最终被送入LGI。在评估过程中，发现Aliona的心率异常。
医生对其进行了观察，但Aliona的心率有所改善并记录为正常。可是在临产的最后四小时，Aliona的心率急剧下降，医生却没有及时告知父母，虽然有关记录已在医疗记录中表明。
在2020年元旦，Aliona出生时状况不佳，未能被抢救成功，享年仅27分钟。
Fiona表示：“原本是我们生活中最幸福的时刻，却变成了最创伤的经历，真不希望任何人同我一样。”
“尽管时间在流逝，失去孩子的痛苦——这世界上最珍贵的礼物——始终无法消解。我们经历的事情永远铭刻在心中。我时常回放那些事件，渴望事情的不同，而我也知道，什么都无法让Aliona再回到我们身边。我们只能在她的生日时吹灭蜡烛，因为她再也无法亲自做到这一点。”
然而，他们的损失并不是家庭磨难的终点。
Fiona说道：“如果说努力接受Aliona的去世尚且痛苦，那么面对接踵而来的复杂系统，试图寻求答案无疑是更大的挑战。”
“我们感觉到这家信托机构并不愿意完全向我们透明，甚至隐瞒了有关我们女儿的信息。在Aliona去世之后，信托机构试图把我们视为需要管理的问题，而不是倾听我们的担忧。根本没有一点同情。”
2022年就Aliona的去世进行的调查显示，“若提前干预，基于概率，可能会导致活产。”
Fiona和Daniel决心推动产科安全方面的改善，并呼吁所有父母在必要时质疑医务人员。
Fiona说：“令人震惊的是，我们不断地听到许多家庭因为关怀失误而遭受的失落与困扰，普遍存在的问题贯穿了整个事件。”
“我们听说有父母试图提出关于自身护理的顾虑，但他们的声音遭到了忽略或轻视。在很多情况下，如果当初能被倾听，我们的孩子就能活下来。”
她表示，系统亟需改革，对医院质量的报告往往具有误导性。
她说：“我们相信系统需要全面改革。CQC（Care Quality Commission）可能会说，利兹的产科服务好，但我们认为这并未在实际护理中得到体现。”
“其中一个良好评级的标准是询问父母关于护理的看法，而结果评分相对较高。
但是，我们觉得这些数据存在偏差，检查评分是在那些有过良好经历的人中进行，而那些经历过最糟糕经历的家庭却并未被纳入。”
“丧亲父母在调查中被完全遗漏，其他反馈的征集则依赖个体的选择，而失去孩子的悲痛致使许多父母根本无心参与。”
“我们认为，CQC的‘良好’评判具有误导性，并不反映我们及其他人经历的真实情况，包括事件的频繁发生及在利兹不断出现的重复性主题。”
Lauren和Grace
Lauren Caufield一家同样经历了一系列可怕的失误，最终导致她小女儿的死亡。
2022年3月，Lauren Caufield因阵痛前往LGI，然而医生未能找到宝宝的心跳，导致她的女儿Grace在出生时死胎。
Lauren和她当时的伴侣Arron Kilburn同意进行尸检，但医院在尸检之前遗失了胎盘，无法提供更多答案。尸检发现，Grace在Lauren分娩前的两三天由于缺氧而死，但无法确定原因。
在她的护理过程中，Lauren曾在利兹和其他医院接受治疗，但因各信托之间的系统不同，信息并未得到妥善共享。
两次应要求进行的生长扫查并未被提出。
一份健康安全调查部门的报告称，如果能够对Grace的生长速率进行适当监测，“可能会改变婴儿的结果”。
Lauren和Arron最终分手，Lauren表示，一部分原因正是缺乏丧亲支持。
现在她正在曼彻斯特接受助产士培训，以帮助他人。她表示：“那天发生的事情将会永存于我们的记忆中。”
“我和Arron得不到医疗系统的支持，因此在无助的痛苦中瓦解了，面对巨大的悲伤、悲哀与痛苦，却不知道该如何应对。”
“我无法坐视不理，勇敢地去帮助更多的人。”
Heidi和Lyla
2019年6月12日，Heidi Mayman在凌晨4点致电产科评估中心，向其报告流血和液体排出，并提到当晚感觉到一个‘爆裂’的响声。
她被告知要等到每3至4分钟阵痛再前往医院。
到晚上6点，她再次致电，被告知继续待在家里，但在两个小时后的第三次拨打电话中，终于被告知前往LGI。
经过审查，发现她并未处于稳定的分娩状态，因此被告知可以回家并泡个澡。
第二天早上2点，她再次前往医院，这次她选择留在医院。
当天早些时候，她被转到了分娩室。随后，检查显示她的女儿Lyla的心率出现了‘病理性’异常。也就是说，四个小时内记录的五次心率均显示异常。
超过三个小时后，Heidi被转去进行剖宫产，Lyla在5点出生时状况不佳。
在6月17日，即出生四天后，Lyla因多脏器衰竭和严重脑损伤而去世。
Heidi说：“我们对Lyla发生的事情感到的伤痛和痛苦，至今依然和她出生时一样强烈。我们会永远珍惜那短暂的几天。”
“我们只想爱护和照顾她，却感到无能为力，无力拯救Lyla。她根本不该经历这样的生活。”
此后，信托机构承认在6月12日凌晨4点的通话中存在疏忽，表示工作人员应当意识到Heidi的羊水已破裂并邀请她前往医院。如果重视此事，Lyla就能避免脑损伤，或其严重程度不会如此之重。
随后，信托机构支付给该家庭一笔未披露金额的赔偿。
Heidi表示：“最难以接受的是我多次尝试提出关切，却感到被忽视。母亲们了解自己的身体，应该得到倾听。”
“要不去想Lyla如果得到过这样的对待，或许现在还在我们身边，真的很不容易。”
“发生在Lyla身上的悲剧已经足够，但仍在听到其他家庭因利兹护理问题而生活被摧毁的故事，真让人感到震惊。”
变革的呼声
这三个家庭在医疗过失律师Irwin Mitchell的支持下，现正全力推动产科服务的变革。他们希望为全国的产科服务带来“有效且持久”的改变。
他们希望确保利兹教学医院信托机构及其他信托能够汲取教训，改善护理。
Irwin Mitchell的医疗过失专家Katie Warner支持因产科护理问题而受到影响的家庭，她表示：“遗憾的是，通过我们的工作，我们持续看到太多家庭因产科护理失误而绝望。”
“每一个统计背后都有一个失去的生命，或者生命受到严重损害的家庭，正在努力重拾生活。”
“我们客户对利兹教学医院信托机构的护理表示担忧，同样也对是否能吸取教训改善母婴安全表示疑虑，许多错误的重复性出现令人感到沮丧。”
“长达两年的高调产科丑闻，例如Morecambe Bay、Shrewsbury和Telford医院，以及东肯特医院信托机构等，未来的潜在问题仍需引起高度重视。”
“此前的审查，包括在Shrewsbury、Telford和东肯特，已提出多项建议，但至今在实施速度上仍令人不安，甚至在某些情况下根本并未被实现。”
“虽然CQC对利兹的产科服务给予了良好评级，然而我们的客户依然对家庭实际得到的护理表示难以满意。”
“他们认为，尽管文件都在，但当监查员到访时‘打勾选框’式的检查，并非与实际护理相符。”
“我们客户的关注包括医务人员与家庭沟通方面的缺失，尤其是有关心率监测以及未能倾听母亲们的关切。”
“所有的家庭都希望尽一切可能确保改进，推动产科安全体系的建立，以改善未来家庭的护理体验。”
医院的回应
利兹教学医院信托的首席医疗官Magnus Harrison表示对此事表示遗憾，并称医院致力于进行必要的护理改善。
他说：“我们向失去孩子的父母表示最深切的慰问。在婴儿丧失意识周间，家属会倍感艰难，我们的思念与他们同在。”
“我们希望家庭知道，我们致力于患者安全，尽管这些事件未能达到我们所期望的护理标准，我们将认真对待每一个事件，并对此展开研究，以期减少此类事件的再次发生。”
“我们会和独立专家紧密合作，确保对这些事件进行深入调查和实施建议，且始终致力于确保我们能为产科服务提供安全、有效的整合护理。”
“我们为我们在CQC的良好评级及产科受访者反馈的积极评价感到自豪。”
可获得的支持
Fiona Winser-Ramm和Lauren Caufield为经历过婴儿丧失、分娩中造成孩子受伤或在分娩过程中母亲受伤的任何人建立了利兹医院产科家庭支持小组。
该小组提供安全空间及建议。
他们将于10月16日上午10点至1点，在利兹Irwin Mitchell办事处举行首次季度随访会议。
如需了解更多信息，请通过电子邮件联系 [email protected]。
