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在获得第一个中国批准不到一年后，默克公司的Keytruda在新诊断的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中迅速超越了百时美施贵宝的Opdivo，获得了绿色信号。
这项新批准是Keytruda与礼来公司的Alimta和铂类化疗联合使用，作为无EGFR或ALK突变的NSCLC患者的一线治疗。
这一批准基于国外的Keynote-189研究，该研究表明该方案可以将死亡风险降低一半。
因此，Keytruda已成为首个在中国扩展标签的PD-1/L1药物，并已经追赶Opdivo，后者于去年6月获得在既往治疗的NSCLC患者中的批准，成为该国首个免疫肿瘤药物，进入了一线治疗领域。
然而，至少根据一位分析师的看法，这并不意味着Keytruda能轻松跨越大卖的门槛。
最近，Cantor Fitzgerald的分析师表示，Keytruda在中国有一个尚未纳入预测的超大市场机会。
但是，来自香港的生物医药分析师Tony Ren不同意这一观点。
他的主要论点是，中国PD-1/L1药物的肺癌市场并没有一些人预想的那么大，而且没有头对头的研究，Keytruda将很难抵御几种更便宜的国内药物的竞争。
与美国一样，肺癌是中国最常见的癌症类型，根据2018年中国国家癌症中心基于2014年数据的研究，每年约有782,000例新病例。
按总数计算，这一数据是2018年美国诊断病例的三倍多。
但是，与西方市场不同，EGFR突变在中国的NSCLC中占据了大部分。
在中国，每年约有680,000例新肺癌病例，其中大约40%至50%是EGFR阳性，根据不同研究的数据显示，这一比例在西方的EGFR突变发生率大约为10%至15%。
这些患者通常会接受如阿斯利康的Tagrisso等EGFR抑制剂治疗。
相比之下，中国高PD-L1表达的患者占比仅约5%。
在这些患者中，40%为非鳞状细胞。
根据Ren的计算，这意味着只有约14,000名患者有资格接受Keytruda治疗，他在电子邮件采访中指出。
Ren指出，在PD-L1低表达患者中使用免疫治疗在发达市场“提出了一些问题”。
即便是在美国的关键意见领袖中，尽管默克的Keynote-189研究显示了积极结果，但“对于那些PD-L1水平低于50%、状态良好的非鳞状患者而言，在化疗后使用免疫治疗的第二线治疗与一线治疗效果相当”
他表示。
中国公司君实生物的Tuoyi（托瑞单抗）是中国市场上最便宜的PD-1，经过患者援助计划（大多数患者有资格获得）后，年费用约为10万人民币（约1.5万美元），相比之下，Keytruda在患者援助计划后的费用约为30万人民币。
Opdivo和与礼来合作的信达的Tyvyt（信迪利单抗）也处于这一价格范围内。
假设市场价格落在中间，PD-L1高表达的非鳞状市场在中国的年市场规模约为4亿美元。
即使再加上另一4亿美元的PD-L1低表达患者，Keytruda-Alimta-化疗联合使用的批准涵盖的患者，这一市场在中国的PD-1/PD-L1药物年收入也仅略超过10亿美元。
当然，此外还有鳞状NSCLC和小细胞肺癌患者，但Ren认为，现有的外部研究数据可能不足以支持使用这些昂贵药物所带来的经济负担。
Keytruda已经获得FDA的批准，在一线鳞状NSCLC中与化疗联合使用。
它还在等待FDA对SCLC患者的决定，这些患者已经接受了至少两条先前的治疗方案，研究Keynote-604正在测试其在一线治疗的效果。
尽管如此，Ren承认，Keytruda具有最佳的数据，但“即使很强的数据也可以以不同的方式解释。”
在第二线治疗中，Opdivo似乎正在成为中国的标准治疗。
Ren指出根据Keynote-189研究，约有50%的对照组患者在疾病进展后进行了跨组治疗，使得化疗组表现“似乎不如我们通常预期”，他表示。
“当大多数（比如80%或90%）化疗组的患者进行交叉治疗时，化疗组开始发挥其作用会是什么样呢？”他询问道。
在Ren看来，保留PD-1/L1药物用于第二线治疗是指南和报销的方向。
Keytruda面临艰难的竞争，不仅是在肺癌领域。
除了Opdivo之外，阿斯利康的PD-L1药物Imfinzi和罗氏的Tecentriq也在等待中国药监局的批准。
阿斯利康似乎在中国市场上颇有经验，已经连续多个季度实现了两位数的销售增长，而罗氏的赫赛汀更是中国历史上销量最高的癌症药物，Ren指出。
与此同时，君实和信达正在销售他们的首个商业产品，经验丰富的国内公司百济神州和江苏恒瑞医药也在寻求批准，还有许多其他公司在排队。
所有这些制药公司都希望在有利可图的免疫肿瘤市场中分一杯羹。
他们每获得的市场份额都将对Keytruda的超大市场地位构成威胁。
“没有头对头的比较（没有人进行这样的试验），每个中国公司都会争辩他们的药物和Keytruda一样好或更好，基于从不同试验数据中得出的部分数据。”
Ren表示：“参与当地公司试验的许多中国KOL将会如此主张。”
高定价已经让Keytruda处于不利地位。
中国监管机构也希望本土企业能够对跨国公司形成平衡，Ren观察到。
这种本土公司支持者与跨国制药公司支持者之间的竞争已经扩展到中国流行的社交媒体平台微信。
“中国团队”正在努力讲述中国创新的故事，声称本土药物与外国产品一样好。
“跨国团队”则在攻击他们缺乏成熟数据。
尽管针对消费者的言论如此热烈，Ren认为，决策仍将主要由医生制定，考虑到数据的复杂性，且“[t]国内公司提供给医生的经济激励措施非常诱人。”
“我曾经认为，在中国药物的临床成功关键在于数据，但我越来越怀疑。”
他说：“我现在相信，市场营销和销售力度在中国更为重要，而非数据。”
在肺癌之外，中国某些癌症类型的发病率高于美国。
然而，在被列为中国第二常见癌症的胃癌中，每年新病例达到410,000例，以及每年新发病例达到365,000例的肝癌中，Keytruda在既往治疗的患者中已经遭遇失败。
在乳腺癌方面，罗氏最近巩固了其在三阴性乳腺癌领域的领先地位，获得FDA的批准。
不过，对于默克来说，在食管癌领域，Keytruda在近期的Keynote-181试验中显示出，作为第二线单药治疗，对于PD-L1阳性患者相比传统化疗可将死亡风险降低31%。
